במחקרים שונים נמצא שישנן השפעות נפשיות משמעותיות לאשה ההרה בעקבות הבדיקה באולטרסאונד. כאמור – מכשיר האולטרסאונד הפך את הרחם לשקוף, וכבר בחודשי ההריון הראשונים יכולה האשה לראות את העובר, את תנועותיו, ואפילו את תגובותיו להתרחשויות שונות. חלק מההשפעות הנפשיות האלו הן חיוביות: חוקרים הצביעו על יצירת קשר רגשי עמוק לוולד, ובעקבותיו הסכמת האשה להפסקת עישון ולהימנעות משתיית אלכוהול, הסכמה שלא ניתנה לפני שראתה את דמות העובר על צג האולטרסאונד. מצד שני היו שהצביעו על חרדות שנגרמות להרבה נשים מעצם הבדיקה, ובעיקר מכל ממצא חריג המתגלה בה, גם כאשר לבסוף מתברר שהממצא הזה אינו מצביע על הימצאות בעיה כלשהי. יש להוסיף על כך את עוגמת הנפש המיותרת, כאשר הבדיקה מצביעה, בטעות, על חשש ללידת תינוק בעל מום, קל-וחומר כאשר הדבר גורר בעקבותיו אפשרות לגרימת הפלה מלאכותית.
היבטים הלכתיים:
1. היש לחשוש לסכנה מעצם הבדיקה?
כתב הגרא"י וולדנברג שליט"א שרפואה מפורסמת ומקובלת על-פי מה שכתוב בספרי החכמה ועל-פי המקובל והפשוט מפי רבותיהם ומומחיהם הגדולים הופכת כל רופא לכעין אין שם גדול ממנו, שכל אדם יכול להתרפא על-ידו; וכבר כתבו הרשב"א והחיד"א שהחולה חייב להתרפאות כאשר מוצעת לו תרופה שהוא רשאי להירפא בה.
ועל ענין כעין זה כבר כתב מרן הראי"ה קוק זצ"ל שעיקר הרפואה מצד חכמתה מסופקת היא, שאם היה הדבר ברור – איך יעלה על הדעת שלא יהיה מחוייב לרפאות, וכי אין עובר על לא תעמוד על דם רעך?! על-כן הוצרך לנתינת רשות, שמכל-מקום אין דרך אחרת לפני בני אדם.
לכן, אחרי שנתבססה החזקה שאין בבדיקה על-שמעית שום סכנה – פשוט לכאורה שעל-פי הדין יש חובה להיבדק בה בכל המקרים שעשויים למנוע סכנות בבדיקה זו. כל אדם יכול להיווכח שהחששות מפני הבדיקה באולטרסאונד נבדקו עד כמה שיד אדם מגעת, ולא נמצא להם יסוד; והספק הקטן שאולי עוד נשאר, שמא יתגלה בעתיד סיכון מסויים – הוא חלק מעיקר הרפואה מצד חכמתה, אך למסקנה אין דרך אחרת לפני בני אדם.
יתר על כן, אין ספק שהסכנות הרבות לאם ולוולד מעצם ההריון והלידה גדולים לאין-ערוך מאשר החשש הרחוק שמא ימצא בעתיד שיש תופעות-לוואי לבדיקה העל-שמעית, שלא מצאו אותן בכל המחקרים עד היום. והרי מחללים שבת גם עבור הצלת עובר,
ואפילו אינו בן ארבעים יום, כל-שכן שיש להיכנס לספק-סכנה רחוק זה לצרכים שיש בהם ספק הצלה ממש.
2. האם אולטרסאונד וגינלי מטמא?
בדיקת אולטרסאונד וגינלית אינה שונה מכל בדיקה וגינלית שאין חודרים בה לתוך צוואר הרחם או הרחם, ולכן לפי רוב הפוסקים אינה מטמאה כלל. אפילו אם נמצא דם על הכפפה (בה מקובל לכסות את ראש המתמר), או ראתה דם אחרי הבדיקה, ישנם מקרים בהם מתברר שהדם נובע משפשוף המתמר בדפנות הנרתיק או החלק החיצוני של צוואר הרחם, ואז ניתן להקל כל עוד לא היתה חדירה לתוך הצוואר. לכן במקרים של דימום בעקבות בדיקת אולטרסאונד וגינלית ראוי לבקש בדחיפות מרופאת נשים שתתבונן בחלל הנרתיק על מנת למצוא את מקור הדימום, ובכל מקרה יש לשאול שאלת חכם כדי לדעת איך לנהוג למעשה.
3. האם ומתי מותר להפסיק הריון כאשר נמצא בעובר מום קשה?
ישנה מחלוקת גדולה בין פוסקי הדורות האם איסור רציחת עובר הוא איסור תורה או איסור דרבנן, ובעקבות מחלוקת זו נתפלגו הדעות האם בשעת דחק כה גדולה ניתן להרוג את העובר ובכך למנוע צער גדול ממנו ומהוריו, או שכל עוד לא מדובר בפיקוח נפש "אין חכמה ואין תבונה ואין עצה לנגד ה", ושב ואל תעשה עדיף. יש המחלקים בין מקרים שונים ומומים שונים, בעיקר מפני שבמומים מסויימים הוולד נחשב טריפה, עובדה המקטינה עוד יותר את חומרת האיסור להפסיק את ההריון. גם בענין זה יש חובה מוחלטת להזקק לייעוץ הלכתי בכל מקרה ומקרה.
4. האם ראוי למעט מאד בבדיקות אולטרסאונד, מחשש שקלי-דעת יפילו באיסור?
לדעת האוסרים הריגת עוברים כאשר אין סכנת נפשות לאם, בוודאי שיש לצמצם את הבדיקות שמטרתם לבדוק את בריאותו של העובר, שעלולות לגרום ללחץ נפשי קשה להוריו אם ח"ו יתגלה בו מום. לחץ זה עלול להביא את האם למצב של מחלה, שהוא עצמו כבר עשוי להיות גורם שמצריך לבצע את הריגת העובר כדי להציל את האם. הלחץ הנפשי הזה עלול להכניס רבים לנסיון שיהיה להם קשה לעמוד בו – לצפות מספר חודשים להולדת ילד פגום, בו יצטרכו לטפל ועימו יצטרכו לסבול שנים רבות, ולא להיכנע ללחץ הרופאים והחברה מסביב להורגו ברגע אחד קטן. כל זה לדעת האוסרים הריגת עובר כאשר אין פיקו"נ לאמו; אך לדעת המתירים יש מקום לדון, האם ההשתדלות שבה מחוייב כל איש מישראל לבריאות משפחתו כוללת גם חובה לברר האם יש סיבה להרוג את בנו העובר בעודו ברחם אמו? ועוד, האם אין חשש שהורים קלי-דעת יהרגו את עוברם גם על לא-דבר, בגלל חשש שיסבול ממום קל? האם אין חשש שרבים ייעשו להם הספיקות לוודאות, והם יפילו את ולדם על כל חשש וספק שיימצא בבדיקה, גם כזה שיתכן מאוד שהוא חשש שוא?
אין תשובה ברורה בספרות הפוסקים לשאלות אלו. אולם מצטבר הרושם שפוסקים רבים ממליצים לשואלים בעצתם להימנע מלבדוק את מצבו של העובר עד לקראת סוף ההריון, שמא לא יעמדו בניסיון, או שמא יתגלה שיש חשש למום בוולד וזה עצמו יזיק למהלך ההריון ולבריאות האם.
למעשה ברור שאין בכוח פוסקי דורנו לגזור גזירה חדשה המחייבת את הכל, אבל לייעץ ולהמליץ לשומעים בקולם בוודאי שיש לאל ידם; כאמור גם בענין זה הדעות חלוקות, ועשה לך רב.
5. היבטים הלכתיים-כלכליים-רפואיים
בהנחה שאחת הסיבות לצמצום ההוריות (אינדיקציות) לאולטרסאונד בבתי החולים ובקופות החולים היא מסיבות תקציביות, מה הם הכללים לחלוקת תקציבים לצרכים רפואיים שונים, מצד הציבור ומצד הפרט?
כל ענין המשאבים המוגבלים ברפואה ראוי לבחינה רחבה. זהו נושא שבשנים האחרונות נהיה אקטואלי ביותר, עקב התייקרות שירותי הבריאות המודרניים, המהפכה בארץ בשירותי הבריאות, התחרות החופשית בבריאות הציבורית והאלטרנטיבות הרבות שעומדות לפני כל מטופל. מה שברור הוא שבניגוד למה שנראה ממבט ראשון – אין חובה על הציבור לדאוג לבריאות ולרווחת הפרט בכל מחיר, ויש טווח רחב לשיקול דעת בדבר המאמצים שעל הציבור לעשות כדי להציל את היחידים. המקור העיקרי לכך הוא הדעה המופיעה בגמרא בענין אין מצילים את השבויים יותר מכדי דמיהם שהוא משום דוחקא דציבורא, וכדברי רש"י אין לנו לדחוק הצבור ולהביאו לידי עניות בשביל אלו. אלו – הם הרי שבויים הנמצאים בסכנה, והרי שבי חמור מרעב וממגפה -כולהו איתנהו ביה, ובכל-זאת לדעה אחת דוחקא דציבורא מתיר, ואפילו מחייב, שלא לעזור להם מהקופה הציבורית מעבר לגבול מסויים! וראה בדברי הגאון ר ז"נ גולדברג שליט"א שיש מקום גם לשיקול כספי, אפילו בעניני הצלה… צריכים לשבת בישוב הדעת ולחשוב מהו גבול התקציב המתאים לענין הזה – ומהו הגבול לענין הזה.
6. האם אשה חייבת להיכנס לסכנת ניתוח וכד עבור עובר בעל מום?
מעיקר הדין אין אשה חייבת להסכים להיכנס לספק סכנה הכרוכה בניתוח קיסרי כדי להציל את עוברה, גם אם הוא בריא, וק"ו אם הוא בעל מום. מצד אחד צריך לתת לאשה ולבעלה את המידע המתאים, כדי שיוכלו להחליט איך לנהוג בשעת מעשה, ולשם כך יש לראות בחיוב את בדיקות האולטרסאונד בהריון; אך מצד שני קיים החשש שהאם תיכנס למצב נפשי קשה בעקבות הידיעה על החשש לעובר פגום, ואפילו שתשוכנע לעבור הפלות לא-מוצדקות. לכן קשה להמליץ באופן חד-משמעי על בדיקות אולטרסאונד בהריון גם אם יתכן שיהיה לכך השפעה על שיקולים רפואיים עתידיים.
7. משמעות הלכתית של קביעת מין העובר בבדיקת אולטרסאונד
לענין אישפוז אשת כהן לקראת לידה
לאחרונה פירסם פרופ אברהם אברהם במוריה פסק הלכה של הגרי"ש אלישיב שליט"א (מפי מקורבו הרב אפרתי), בענין האיסור להביא בידיים כהן קטן, אפילו תינוק בן יומו, למצב שאסור לכהן בר-מצוה להיות בו, כולל הימצאות בבית שיש בו מת. המנהג המקובל הוא להקל לנשות כוהנים ללדת בבית חולים רגיל מטעם ספק-ספיקא, ספק יוולד לאשת הכהן בן זכר – ספק נקיבה, וספק אם התינוק שיוולד יהיה בר-חיים או נפל. ופוסק הגריש"א שליט"א: ראוי לאשת כהן לברר סמוך ללידה את מין העובר על-ידי אולטרסאונד, ואם מתברר שהינו זכר עליה להעדיף ללדת בבית חולים שאינו מוחזק בוודאי טומאה. לדוגמא, יש להעדיף בית חולים שמיועד רובו ככולו ללידות, על פני בית חולים שעל-פי הסטטיסטיקה אין יום שאין בו נפטר; וגם אם נזקקים ללדת בבית חולים רגיל – יש להעדיף בית חולים שמקפיד על דיני טומאת כהן, ומפנה את הנפטרים מיד לביתן חיצוני, על פני בית חולים שאינו נוהג כן, או שחדר המתים שלו מחובר לבית החולים. עכ"ד. ומצאתי שכבר דן בדבר חתנו הגר"י זילברשטיין שליט"א בספר תורת היולדת, ופוסק שם בלשון יותר חד-משמעית, שיש לאשת כהן להיבדק באולטרסאונד, ואם יתברר שהעובר זכר – אין לה ללדת בבית חולים רגיל כי אם בכזה שמקפיד שלא תהיה בו טומאת מת, אלא אם כן קיים שיקול של פיקוח-נפש בבחירת בית החולים.
לענין מנהג כפרות בערב יום כיפור
בשו"ת קנה בשם לגר"מ ברנדסדורפר שליט"א דן אם יש חובה לעשות בדיקת אולטרסאונד כדי לוודא את מין העובר, לצורך בחירת תרנגולים מהמין המתאים לקיום מנהג הכפרות. המחבר מכריע שצורך – בוודאי שאין, אך אם נודע מין העובר בבדיקה שנעשתה כבר – אפשר לסמוך עליה, ושוב אין צורך לקחת עבור העובר (ובמקרה של תאומים – לכל אחד מהעוברים) תרנגול ותרנגולת מספק. בשולי דברי המחבר מעיר הגרי"י וויס זצ"ל שעל-פי בירוריו אין ודאות מלאה בזיהוי מין העובר באולטרסאונד, ולכן גם לאחר זיהוי מין העובר בבדיקת אולטרסאונד יש להחמיר ולקחת תרנגולים משני המינים לכל עובר.
מסקנות
לדעתנו – בהריון רגיל, שבסיכון נמוך, כשגיל ההריון ידוע בוודאות ואומת על-ידי תבחין bHCG מוקדם או בדיקה קלינית מוקדמת, מומלץ – אך לא הכרחי – לבצע בדיקת אולטרסאונד אחת בשליש הראשון, ומאידך יש צורך בכל הריון לבצע בדיקה סביב לשבוע העשרים, שבו ההדגמה של האיברים והתפתחותם היא אופטימלית; אין הכוונה לאיתור מומים באיברים לא-חיוניים על-מנת לגרום להפלה ח"ו, כי אם לאתר הפרעות הניתנות לטיפול בהיות העובר עדיין ברחם או מיד בלידה, לתועלת האם והעובר. אולם, אם יש ספק לגבי גיל ההריון, או כאשר קיים דימום בתחילת ההריון, חובה לבצע בדיקת אולטרסאונד בשליש הראשון של ההריון, סביב השבוע השמיני, על-מנת לוודא את גיל ההריון ותקינותו. בנוסף על כך, בכל הריון בסיכון גבוה יש לבצע בדיקות נוספות לפי הנחיות הרופא; למשל אם יש חשד לפיגור בגדילת העובר, או חשד לעובר גדול, יש צורך חיוני לבצע הערכת משקל בשליש השלישי, וכן כל כיוצא בזה.
חשוב להדגיש שיש לסייג את האמינות של הבדיקה העל-שמעית, בין השאר מפני שהיא תלויה בטיב הרופא והטכנאי ובטיב המכשיר בו הם משתמשים, וכן בעובי קיר הבטן של האשה, במנח ומצג העובר ובגורמים נוספים. נקודה זו באה לידי ביטוי מודגש במאמר של יועצת משפטית בכירה בענייני רפואה, בו היא מתארת כדבר מוסכם שיש תמימות דעים בקרב הקהילה הגניקולוגית בארץ ובעולם, כי ביצוע בדיקות על-קול לנשים בהריון שאינו בר-סיכון אינו חיוני, ובכל-זאת הפכו הבדיקות הללו לחלק מהשיגרה של מעקב ההריון;
ולדבריה בציבור יש הרגשה מוטעית שאין טעויות בבדיקה הזו, ואין זה נכון כלל. לכן, כדי לצמצם את התביעות נגד הרופאים, היא ממליצה להחתים את הנבדקות על טופס המיידע אותם בהגבלות האמינות של בדיקת האולטרסאונד.
לסיכום
ההצלחה האדירה שזכו לה מכשירי ההדמייה העל-שמעיים באיבחון ובסיוע לטיפולים רפואיים – יש לה על מה שתסמוך, ועדיין לא תמו הפיתוחים והשכלולים בתחום הזה. ככל הידוע אין תופעות לוואי ונזקים עקיפים מהשימוש במכשירים אלו, גם לא לאחר תקופות ממושכות; ולכן החשש מהבדיקות אלו, הרוֹוֵחַ אצל חלק מן הציבור – אין לו בסיס עובדתי. ואולי גם על זה נאמר "מן הזהירות שלא תרבה להיזהר", בעיקר כאשר בדיקה זו עשויה למנוע נזקים ממשים. כך שהתועלת הצומחת משימוש באולטרסאונד עולה הרבה על הסיכונים, שספק גדול אם הם בכלל קיימים! מצד שני חשוב להקפיד לערוך את הבדיקות אצל בודק שיתייחס בחיוב להשקפת עולמה של האשה ההרה, ולדברים הרלוונטיים להצלת העובר, לרווחת העובר ואמו ותו לא.
מאת ד"ר חנה קטן, מומחית ברפואת נשים ופריון
שוקלת הפלה? מכיר/ה מישהי שנמצאת על פרשת דרכים?
אמא יקרה, אנחנו כאן, במחלקת אמ"א של הידברות, כדי לעזור לך. העניקי לילדך הזדמנות נוספת, אל תתני לו לסיים את חייו. לפניות אל מחלקת אמ"א – סיוע, ייעוץ והכוונה חינם לנשים למניעת הפסקות הריון והפלה: טל' 073-2221333, נייד 052-9551591. מייל kalina@htv.co.il
